Лечение диссоциального расстройства личности в Новосибирске

Клиническая характеристика

Для этого состояния характерны устойчивые, выраженные отклонения от общепринятого поведения, которые не связаны с органическими поражениями головного мозга или тяжелыми соматическими заболеваниями. Особенность расстройства – хроническая антисоциальная направленность личности, сопровождающаяся социальной дезадаптацией, нарушением межличностных связей, снижением качества жизни пациента.

Диагноз ДРЛ – предмет значительных дискуссий в клинической психиатрии. Он отражает тяжелое психическое нарушение, требующее комплексного подхода к терапии, включающего психотерапевтическое сопровождение, социальную коррекцию, регулярное медицинское наблюдение. Но существует мнение, что эта категория была частично введена для описания мотивации, поведения лиц с преступными тенденциями.

Примерно 75% заключенных имеют диагноз диссоциального расстройства личности, однако не следует считать, что все пациенты с данным нарушением автоматически склонны к совершению преступлений. У значительной части таких людей наблюдается социально девиантное поведение, которое осуждается обществом, но не имеет криминальной направленности.

Этиология диссоциального расстройства личности

Генетическая теория предполагает значительную роль наследственных факторов, биологических предрасположенностей. Доказательством этому служит наблюдение, что ДРЛ чаще диагностируется у лиц, чьи родственники страдали расстройствами личности, включая истерическую, другие формы психопатий. Предполагается, что определенные мутации генов, отвечающих за регуляцию поведения, эмоциональную устойчивость, импульсивность, могут предрасполагать к развитию диссоциального расстройства личности.

Психогенная теория объясняет развитие расстройства как результат неблагоприятного влияния среды, особенно в детском, подростковом возрасте. К числу провоцирующих факторов относят:

• чрезмерную строгость, постоянные запреты;
• гиперопеку;
• эмоциональное или физическое безразличие со стороны родителей;
• предоставление полной свободы, переходящей в фактическую безнадзорность;
• недостаток заботы, любви, поддержки.

Риск формирования ДРЛ существенно повышается в неблагополучных семьях, где родители имеют криминальное прошлое, страдают от алкоголизма или наркозависимости, живут за чертой бедности, не предпринимают усилий для улучшения социального положения.

Современные психиатры все чаще придерживаются интегративного подхода, объединяющего генетическую, психогенную концепции. Согласно этой модели, развитие диссоциального расстройства личности – следствие взаимодействия наследственных предрасположенностей с неблагоприятными социальными условиями. При этом дополнительным фактором риска может быть наличие других психических расстройств, включая шизофрению, умственную отсталость, которые способны служить катализатором формирования антисоциального поведения, социопатических черт личности.

Клинические проявления диссоциального расстройства личности

Один из диагностических маркеров диссоциального расстройства личности – системное нарушение эмоциональной регуляции, поведенческой сферы, проявляющееся на уровне межличностных отношений, социальной адаптации, повседневной активности. У мальчиков клинические признаки ДРЛ становятся заметными в возрасте 7–10 лет, тогда как у девочек их появление обычно отсрочено, совпадает с пубертатным периодом. К основным проявлениям диссоциального расстройства относят:

• жестокость к окружающим – это может выражаться как в физическом насилии к сверстникам и младшим, так и в вербальной агрессии, унижении, издевательствах;
• эгоцентризм, выраженная зацикленность на своих интересах, проявляющиеся в неспособности учитывать потребности других, игнорировании социально значимых норм;
• импульсивность, характеризующаяся неспособностью прогнозировать последствия своих действий, контролировать спонтанные порывы;
• распущенность поведения, включающая нарушения социальных, этических, моральных правил, безразличие к ожиданиям общества;
• склонность к лжи, утаиванию информации, манипуляциям, что позволяет пациенту формировать желаемое впечатление о себе, получать преимущества в межличностных взаимодействиях.

Типичный клинический пример – ребенок или подросток, ощущающий вседозволенность и использующий её для нарушения установленных социальных правил. Такие дети часто пропускают школьные занятия, имеют повторяющиеся побеги из дома, конфликтуют со взрослыми, вступают в драки со сверстниками, проявляют агрессию к младшим детям.

В отношениях с родителями, другими значимыми взрослыми они демонстрируют устойчивую враждебность: активно спорят, отвергают чужую точку зрения, агрессивно реагируют на попытки установления контакта. При совершении противоправных или общественно порицаемых действий у таких детей нет чувства вины, угрызения совести, признания собственной ответственности. Они мгновенно находят рационализации своим поступкам.

Особое клиническое значение имеет тенденция подростков с ДРЛ к рискованному, девиантному поведению. У них отмечается раннее вовлечение в употребление алкоголя, психоактивных веществ, а также формирование сексуальной активности без достаточной избирательности, контроля, что многократно увеличивает риск инфицирования заболеваниями, передающимися половым путем, приводит к нарушению социальной адаптации.

Диагностика диссоциального расстройства личности у взрослых представляет значительные трудности. Пациенты могут казаться социально адаптированными: они активно общаются, располагают к себе в беседе. Однако при более тесном взаимодействии выявляются устойчивые черты ДРЛ, включая:

• эгоцентризм, проявляющийся в постоянной ориентации на личные интересы, неспособности учитывать потребности других;
• манипулятивное поведение, направленное на получение преимуществ в межличностных ситуациях;
• склонность к постоянной полемике, настойчивому отстаиванию своей точки зрения, даже если она объективно ошибочна;
• отсутствие эмоциональной привязанности к другим лицам, неспособность формировать долговременные межличностные связи;
• систематическая лживость и скрытность, направленные на поддержание желаемого образа, извлечение выгоды из социальных взаимодействий.

Пациенты с ДРЛ руководствуются удовлетворением своих желаний, не оценивают правомерность и социальную уместность действий. Их поведение целиком ориентировано на получение максимального личного удовольствия. При этом эмоциональные состояния (вина, стыд или раскаяние) отсутствуют, а возможные последствия нарушения социальных и правовых норм не вызывают тревоги. Критика в их адрес воспринимается болезненно, оценивается как несправедливая.

Согласно классификации американского психиатра Эрика Берна, лица с ДРЛ делятся на две клинические группы в зависимости от внутренних сдерживающих факторов.

1. Пассивные социопаты – у них нет внутренних моральных ограничений, при этом поведение может сдерживаться внешними факторами – законами, нормами или религиозными догмами;
2. Активные социопаты – внутренние и внешние ограничения не влияют на поведение. Такие пациенты могут формально демонстрировать соблюдение социальных норм, но легко переступают границы дозволенного. Активная форма чаще встречается среди лиц с криминальными наклонностями.

Антисоциальная психопатия оказывает выраженное влияние на образ жизни пациента. Люди с ДРЛ демонстрируют неспособность к долгосрочному планированию и системной организации деятельности, перекладывают ответственность на других, редко достигают успехов в работе.

Финансовое поведение характеризуется безответственностью, склонностью к долгам, хронической нестабильностью. В личной жизни наблюдаются постоянные трудности: из-за эгоцентризма, манипулятивного поведения и систематической лжи без признаков раскаяния построение устойчивых отношений невозможно. Пациенты часто остаются одинокими, меняют место жительства, стремятся к эмоциональным стимуляциям через употребление алкоголя, психоактивных веществ, что способствует развитию соматических заболеваний, включая кардиологические, гастроэнтерологические иммунные нарушения.

Лечение диссоциативного расстройства личности

Терапия диссоциативного расстройства личности направлена на:

• восстановление целостности психической структуры пациента;
• интеграцию разрозненных альтер-эго;
• формирование у человека способности осознанно контролировать их проявления.

Основная цель лечения не только в уменьшении выраженности симптомов, но и в обеспечении устойчивой адаптации личности, повышении уровня саморегуляции, восстановлении способности к продуктивной социальной, рабочей деятельности.

Психотерапевтические подходы

Основной метод лечения – психотерапия, которая проводится с учетом клинической картины, специфики проявлений диссоциального расстройства. Традиционные психотерапевтические методы включают.

Когнитивно-поведенческая терапия (КПТ) – направлена на выявление, коррекцию дисфункциональных мыслительных паттернов, автоматических негативных реакций, иррациональных убеждений, которые провоцируют дезадаптивное поведение, эмоциональные нарушения.

Гештальт-терапия, которая позволяет пациенту развивать осознанность в отношении своих эмоциональных и телесных ощущений, воспринимать переживания в настоящем моменте, интегрировать фрагментированные элементы личности, способствуя снижению внутреннего конфликта между альтер-эго.

Современные терапевтические подходы включают методы, направленные на развитие эмоциональной регуляции и межличностных навыков.

1. Эмоционально-фокусированная терапия (EFT) помогает пациентам распознавать и корректно выражать эмоции, а также уменьшает интенсивность диссоциальных реакций, улучшает способность к эмпатии, социальному взаимодействию.
2. Диалектическая поведенческая терапия (ДПТ) обучает навыкам самоконтроля, импульсного регулирования, снижает частоту агрессивных вспышек, способствует выработке стратегий конструктивного разрешения конфликтов, укреплению личной ответственности за свои действия.

Внимание уделяется работе с травматическим опытом пациента. Психотерапевт организует структурированные сеансы, на которых безопасно воспроизводятся травмирующие воспоминания для их переработки, снижения воздействия на психику. Это требует высокой аккуратности, так как чрезмерная эмоциональная нагрузка может вызвать обострение симптоматики или привести к усилению диссоциации.

Немедикаментозные вспомогательные методы

Для снижения уровня тревожности, улучшения психофизиологического состояния, повышения общей стрессоустойчивости применяются дополнительные немедикаментозные методы:

• дыхательные практики;
• техники релаксации;
• адаптированная физическая активность;
• йога.

Все подходы подбираются с учетом психологического состояния, физической подготовленности пациента, степени выраженности диссоциации.

При сопутствующих психических расстройствах терапевтическая стратегия может быть дополнена методами для коррекции этих состояний. Обычно это включает адаптированную психотерапию и при необходимости – фармакологическую поддержку.

Амбулаторная и стационарная терапия

Обычно лечение проводится амбулаторно, что позволяет пациенту сохранять привычную среду, поддерживать социальные контакты, продолжать работать. При тяжелых сопутствующих психических нарушениях, высокой вероятности самоповреждения или выраженной дезадаптации может потребоваться стационарная терапия. Эта форма лечения обеспечивает безопасную среду, круглосуточное наблюдение специалистов, возможность интенсивной работы с психотерапевтом и медикаментозное сопровождение.

Эффективность лечения диссоциативного расстройства личности индивидуальна. У некоторых пациентов заметное улучшение проявляется уже через несколько недель регулярной терапии, тогда как другим требуется несколько месяцев или даже лет систематической психотерапии для достижения стабильной интеграции личности, снижения выраженности диссоциальных проявлений, формирования устойчивых навыков саморегуляции.

Медикаментозное сопровождение

Фармакотерапия обычно симптоматическая, направлена на коррекцию сопутствующих психических состояний – тревоги, депрессии, психотических эпизодов.

Антидепрессанты, селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (СИОЗС) – Флуоксетин, Пароксетин, Сертралин – применяются для снижения выраженности депрессивных симптомов, стабилизации настроения, уменьшения тревожных реакций, что способствует повышению адаптивности, снижению импульсивного поведения.

Анксиолитики, включая бензодиазепины (Диазепам, Алпразолам), назначаются для кратковременного купирования интенсивной тревоги и стрессовых реакций. Длительное применение ограничено из-за высокой вероятности развития зависимости и побочных эффектов.

Антипсихотические препараты (Кветиапин, Оланзапин) используются при симптомах психотического уровня – галлюцинациях, параноидных идеях, дезорганизации мышления – для обеспечения психической стабилизации. снижения риска опасного поведения.

Все лекарственные препараты подбираются строго индивидуально, назначаются только под контролем психиатра. При этом учитываются возраст пациента, соматическое здоровье, сопутствующая патология, возможные побочные эффекты.

На протяжении всего курса терапии критически важно поддерживать открытый диалог между пациентом и специалистом. Психиатр фиксирует изменения в состоянии пациента, оценивает эффективность назначенного лечения, наблюдает за появлением новых симптомов или обострением уже существующих. Любые корректировки в терапии, включая начало, изменение дозировки или прекращение приема препаратов, проводятся под медицинским наблюдением.